Soziale Phobie

Die soziale Phobie ist nach Depressionen und Alkoholabhängigkeit die dritthäufigste Störung und damit auch die häufigste Angststörung überhaupt.

„Soziale Phobie“ und ihr kognitives Modell

„Beim Umgang mit anderen habe ich grundsätzlich nur einen Gedanken: Was denken die von mir? Was denken die, wenn ich mich bewege, was denken sie, wenn ich was sage? Und wie ich es sage? Ich denke nur an die Wirkung von dem was und wie ich es tue, dass ich mich gar nicht darauf konzentriere, was ich eigentlich mache oder sage. Ich denke immer, ich mache mich irgendwie lächerlich oder blamiere ich.“

Die soziale Phobie ist nach Depressionen und Alkoholabhängigkeit die dritthäufigste Störung und damit auch die häufigste Angststörung überhaupt. Umso verwunderlicher ist es, dass die Soziale Phobie erst in den letzten zehn Jahren breiteres wissenschaftliches Interesse geweckt hat. Vorher einfach unter „Phobische Neurosen“ eingeteilt, wurde sie erst im Jahre 1980 als eigenständiges Störungsbild in das DSM-III aufgenommen.

Im Folgenden möchte ich auf das Erscheinungsbild und die zentralen Aspekte dieser häufigen und doch lange vernachlässigten Störung eingehen und im Anschluss daran das bis jetzt wichtigste theoretische Modell in diesem Zusammenhang darstellen: das kognitive Modell der sozialen Phobie.

Die soziale Phobie und ihr Erscheinungsbild

Der zentrale Aspekt der sozialen Phobie ist die Erwartung einer negativen Bewertung durch andere. Diese Bewertung wird als Konsequenz von peinlichem Verhalten oder von körperlichen Angstsymptomen (z.B. Zittern, Erröten) erwartet. Weder muss es sich bei dem „peinlichen“ Verhalten um wahrlich peinliches oder inadäquates Verhalten handeln, noch müssen die körperlichen Angstsymptome sichtbar für andere sein, damit Sozialphobiker fürchten, dass sie aufgrund dieser Dinge negativ bewertet werden.

Diese Erwartungsangst tritt bei Sozialphobikern vor bestimmten Situationen auf, bei denen zwischen „Leistungssituationen“ und „soziale Situationen“ oder „Interaktionssituationen“ unterschieden wird. Leistungssituationen sind Situationen, in denen Handlungen gemacht werden, die üblicherweise unter der Beobachtung und/oder der Beurteilung durch andere stehen. Dies sind typische Situationen wie Präsentationen halten oder öffentlich essen oder trinken. Interaktionssituationen sind, wie der Name schon andeutet, Situationen in denen es um die Interaktion zwischen zwei Personen geht, beispielsweise ein Telefonat zu führen oder mit einer Autoritätsperson zu sprechen.

Ein weiterer sehr wichtiger Aspekt ist das typische Vermeidungsverhalten. Durch dieses große Erwartungsangst, die Sozialphobiker vor solchen Situationen erleben, beginnen sie diese angstauslösenden Situationen rigoros zu vermeiden. Dies kann sich darauf beschränken im Beruf beispielsweise keine Präsentationen halten zu wollen, aber auch soweit gehen, dass Sozialphobiker nicht mehr die eigene Wohnung verlassen möchten, um niemanden zu treffen, mit dem sie in Kontakt treten müssten. Es ist offensichtlich, dass dieses Vermeidungsverhalten somit private und berufliche/schulische Folgen hat, die sehr einschränkend auf das Leben der Betroffenen wirken können.

Wie zu erwarten, beinhalten die diagnostischen Kriterien des DSM-IV die, auch schon oben erläuterten zentralen Aspekte der Störung. Darüber hinaus wurde im DSM-IV der Tatsache Rechnung getragen, dass die soziale Phobie seine Anfänge in der Kindheit und in der frühen Jugend hat: Es wurden eigens für die Diagnostik bei Kindern Spezifizierungen hinzugefügt. Darüber hinaus kann der „generalisierte Subtyp“ diagnostiziert werden, falls sich die typische Symptomatik in fast allen sozialen Situationen zeigt.

Die Hauptproblematik bei der Diagnostik der sozialen Phobie ist die Abgrenzung zu subklinischen Ängsten und die Abgrenzung zu anderen psychischen Störungen. Bei ersterem spricht man auch von einer „diagnostischen Schwelle“, die schwierig zu setzen ist: Ab wie starkem Angsterleben ist die Angst noch „normal“ bzw. „subklinisch“ und ab wieviel Angsterleben kann man von einer sozialen Phobie reden? Bei der Abgrenzung zu anderen psychischen Störungen gibt es schon zu anfangs das Problem der Unterscheidung der generalisierten sozialen Phobie (oft auch „soziale Angststörung“ genannt) und ihrem Gegenpart der „normalen“ sozialen Phobie. Die Umschreibung im DSM-IV, dass bei einem generalisierten Subtypus die Symptomatik bei „fast allen sozialen Situationen“ auftritt, ist sehr schwer quantifizierbar: Ab wann kann man von „fast allen“ sozialen Situationen sprechen? Hier kommt erschwerend hinzu, dass, sollte man sich auf eine Quantifizierung festgelegt haben, immer noch das Problem besteht, zwischen verschiedenen Situationen differenzieren zu müssen: Wann sind zwei vom Patienten geschilderte Situationen im klinischen Sinne „eine soziale Situation“ und wann sind sie schon als zwei „verschiedene“ Situationen zu verstehen? Letztendlich ist die Abgrenzung zur selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung ein weiteres diagnostisches Problem. Dies rührt im größten Teil daher, dass die diagnostischen Kriterien der selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung sich stark mit den Kriterien der sozialen Phobie (oder sozialen Angststörung) überschneiden. Da es jedoch kaum gesicherte Hinweise darauf gibt, dass die soziale Phobie, die soziale Angststörung, sowie die selbstunsichere Persönlichkeitsstörung distinkte psychische Störungen darstellen, geht man heutzutage von einem Kontinuum aus, wobei der Schweregrad von sozialer Phobie über soziale Angststörung zur selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung zunimmt.

Jedoch gibt es auch Probleme bei der Abgrenzung zu anderen Angststörung sowie auch zur Depression. Dies tritt als Folge der symptomatischen Ähnlichkeit auf. Doch da den ähnlichen Symptomen bei verschiedenen Störungen unterschiedliche motivationale Hintergründe oder Beweggründe zu Grunde liegen, kann man anhand näherer Betrachtung leicht die Unterschiede erkenntlich machen.

Sehr auffällig – und auch problematisch, wenn es um Differenzialdiagnostik geht – ist die starke Ausprägung der Komorbidität bei Sozialphobikern. Mehr als vier Fünftel aller Betroffenen sind komorbide erkrankt! Mehr als die Hälfte der Sozialphobiker leiden unter einer weiteren Angststörung, und jeweils nochmal um die 40% leiden unter einer affektiven Störung oder betreiben Substanzmissbrauch. Die Major Depression zeigt sich hier in Verbindung mit der sozialen Phobie als sehr problematische komorbide Erkrankung. Das Suizidrisiko für Patienten, die sowohl an Depressionen als auch an einer sozialen Phobie leiden, dreimal so hoch, wie für Patienten die „nur“ depressiv erkrankt sind. Das gehäufte Auftreten der sozialen Phobie mit Substanzmissbrauch ist vermutlich auf die häufigen Versuche einer Selbstmedikation zurückzuführen. Führt man sich letztendlich vor Augen, dass knapp die Hälfte aller Betroffenen an drei (!) weiteren Erkrankungen leiden, bekommt man eine Idee davon, als wie schwierig sich hier eine „erfolgreiche“ Behandlung eines Betroffenen erweisen kann.

Phobie als Störung besser zu verstehen, wurden verschiedene Störungsmodelle entwickelt. Eines dieser Modelle ist das kognitive Modell der sozialen Phobie, die ich im Folgenden darstellen möchte.

Das kognitive Modell der sozialen Phobie

Nach der kognitiven Theorie von Beck ist jegliche Störung eine Konsequenz aus bestehenden negativen kognitiven Schemata, die durch bestimmte Stressoren aktiviert werden. Für Beck beinhalten die für die soziale Phobie typischen negativen kognitiven Schemata u. a. Folgende Aspekte: eine Selbstbewertung als einen „Versager“ oder als inkompetent, die starke Gewichtung der Bewertung durch andere und gesellschaftlicher Normen, Perfektionismus. Diese kognitiven Schemata werden laut Beck als konditionale Annahmen (Wenn-dann-Verknüpfungen) und unkonditionale Annahmen (Grundüberzeugungen) im Gedächtnis abgespeichert. Diese Schemata führen dann zu automatischen Gedanken, wobei automatisch hier im Sinne von „kaum oder gar keine Kapazitäten benötigend“ und nicht etwa im Sinne von „unbewusst“ o.ä. Gemeint ist. Eine typische unkonditionale Annahme eines Sozialphobikers wäre „Ich bin ein totaler Versager“. Eine typische konditionale Annahme könnte wie folgt lauten: „Wenn andere bemerken dass ich totale Angst habe, werden sie mich für einen inkompetenten Schwächling halten.“ Automatische Gedanken, die aus solch einem Schemata entstehen können sind Gedanken wie „Ich werde nur Blödsinn reden, und mir wird nichts Intelligentes einfallen. Ich werde wie ein Idiot aussehen“.

Das Problem am kognitiven Modell nach Beck ist, dass es zwar kognitive Schemata als Grundlage und Stressoren als Auslöser identifiziert, jedoch die Aufrechterhaltung der Störung durch das Vermeidungsverhalten der Betroffenen erklärt. In unserer heutigen Welt kann jedoch unmöglich jede soziale Situation vermieden werden. Warum werden dann bei Konfrontation mit den sozialen Situationen, die nicht vermieden werden konnten, die kognitiven Schemata korrigiert?

Genau an diesem Punkt setzt das Modell von Clark und Wells an; es ist sozusagen als umfangreiche Ergänzung zu den Ausführungen Becks zu verstehen und konzentriert sich auf den Aspekt der Aufrechterhaltung der sozialen Phobie. Clark und Wells unterscheiden drei zentrale Faktoren der Aufrechterhaltung: a) Selbstaufmerksamkeit und verzerrte Vorstellung des sozialen Selbst, b) Sicherheitsverhalten und c) die jeweiligen Verarbeitungsprozesse vor, in und nach einer sozialen Situation.

Ist ein Sozialphobiker in einer Situation, in der er eine Bewertung durch andere fürchtet, so wird dies bei ihm zu einer extrem ausgeprägten Selbstaufmerksamkeit führen. Durch diese hohe Selbstaufmerksamkeit gerät der Betroffene sozusagen in ein „geschlossenes System“, da er keine oder kaum Aufmerksamkeit mehr auf die soziale Umwelt richten kann. Auf die Frage „Wie verhalte ich mich gerade und wie wird dieses Verhalten beurteilt?“ greift der Sozialphobiker infolgedessen auf internale Quellen zurück. Hierbei kann es zu sog. „emotionaler Beweisführung“ kommen. Dies beschreibt, dass Sozialphobiker glauben, dass das was sie fühlen auch für die Aussenwelt sichtbar ist. Beispielsweise, wenn die Person sich ängstlich fühlt, glaubt sie, dass ihre Ängstlichkeit somit auch für ihre Aussenwelt sichtbar ist. Hinzu kommen spontane Vorstellungsbilder, die man als realitätsferne Visualisierungen der eigenen Person aus der Beobachterperspektive beschreiben kann. Glaubt die Person in dem Moment zu erröten, kann es sein, dass ihr die Vorstellung in den Sinn kommt, sie sähe jetzt aus „wie ein großer roter Ballon, kurz vor dem Platzen“. In Verbindung mit diffusen Eindrücken (z.B. das Gefühl des Betroffenen, er wäre durch eine Glaswand von den anderen abgetrennt) führen emotionale Beweisführung und spontane Vorstellungsbilder zu einer verzerrten Vorstellung des sozialen Selbst durch den Sozialphobiker.

Der zweite wichtige Faktor ist das durchgeführte Sicherheitsverhalten. Als Sicherheitsverhalten werden jene Strategien bezeichnet, die der Betroffene einsetzt um antizipierte Katastrophen zu verhindern. Dies können beispielsweise Notizblätter mit dem ausformulierten Vortrag sein, die bei einer Präsentation nicht mehr aus der Hand gelegt werden, um ein Stottern oder einen „Hänger“ zu vermeiden. Durch die falsche Attribution, das Nicht-eintreten der Katastrophe dem Ausführen von Sicherheitsverhalten zuzuschreiben, anstatt der eigenen Fähigkeiten, macht den aufrechterhaltenden Charakter des Sicherheitsverhaltens aus. Doch dies ist nicht der einzige Nachteil dieser Strategien: Sicherheitsverhalten kann paradoxerweise die Eintrittswahrscheinlichkeit der Dinge erhöhen, die durch das Verhalten vermieden werden sollen (z.B. wird durch einen ausformulierten Text als Präsentationshilfe die Wahrscheinlichkeit grösser, sich in diesem Text zu verlieren oder in der Zeile zu verrutschen). Ausserdem verstärkt das Einsetzen des Sicherheitsverhaltens die Selbstaufmerksamkeit, da von der Person ständig die Ausführung des Verhaltens und auch dessen Wirkung überprüft wird. Im schlimmsten Fall kann es auch zu einer erhöhten Aufmerksamkeit durch andere führen (z.B. zu leises Reden als Strategie, um nicht aufzufallen, erhöht die Aufmerksamkeit anderer, falls die Person akustisch nicht verstanden wird) und auch zu einer tatsächlichen negativen Bewertung durch andere (z.B. können sich die Personen bei Konzentration auf die Ausführung des Sicherheitsverhaltens kaum auf soziale Interaktionen konzentrieren, und wirken dadurch möglicherweise „abwesend“ oder sogar „desinteressiert“).

Der dritte aufrechterhaltende Faktor des Modells von Clark und Wells sind die verschiedenen Verarbeitungsprozesse vor, in und nach einer sozialen Situation. Vor einer angstauslösenden Situation beschäftigt sich der Sozialphobiker intenstiv mit der bevorstehenden sozialen Bedrohung. Es werden verschiedene Möglichkeiten einer Katastrophe gedanklich durchgespielt Dieses Verhalten vergrössert natürlich die vor der Situation empfundene Angst. Dies kann soweit führen, dass die Person sich kurzfristig doch entschliesst, die Situation zu vermeiden. Sollte sich die Person schon in einer solchen angstauslösenden Situation befinden spielen die selektive Aufmerksamkeit und auch die falsche Interpretation sozialer Hinweise eine grosse Rolle. Falls es der Person aufgrund der hohen Selbstaufmerksamkeit überhaupt möglich ist, ein wenig Aufmerksamkeit auf ihre soziale Umwelt zu richten, so wird die Person durch selektive Aufmerksamkeit auch nur die negativen Hinweisreize wahrnehmen. Sollten auch positive oder ambige Hinweisreize wahrgenommen werden können, so werden diese in der Regel falsch – und letztendlich als negativ – interpretiert. Nach einer sozialen Situation tritt eine nachträgliche Umbewertung des Erlebten ein. Auch gar nichts Schlechtes vorgefallen ist, so wird aufgrund der eigenen inadäquaten Wahrnehmung des Selbst innerhalb der Situation eine negative (Um)Bewertung des Geschehenen einsetzen. Diese Bewertung hat verständlicherweise eine Stabilisierung der negativen Überzeugungen zur Folge.

Zusammenfassend kann man, nicht nur aufgrund der ausgeprägten Komorbidität und der diagnostischen Problematik, sondern auch aufgrund der für die Erkrankten schwerwiegenden Einschränkungen des alltäglichen Lebens, die soziale Phobie als eine Störung bezeichnen, die ein grösseres und tiefergehendes wissenschaftliches Interesse verdient hat. Mit dem kognitiven Modell ist schon ein grosser Schritt für ein besseres Verständnis der sozialen Phobie getan. Jedoch ist, wie so oft, eine alleinige Perspektive auf eine Störung meist nicht ausreichend, um die Erkrankung vollends zu verstehen. Auch hier bedarf es noch weiterer Forschung, um vielleicht bald ein greifendes, integratives Modell vorstellen zu können.

Verwendete Literatur:

Stangier, U., & Fydrich, T. (Hrsg.) (2002). Soziale Phobie und Soziale Angststörung.Göttingen: Hogrefe.

Stangier, U., Clark, D., & Ehlers, A. (2006). Soziale Phobie. Fortschritte der Psychotherapie. Göttingen: Hogrefe.

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